IDEXX SDMA

SDMA - Najczęściej Zadawane Pytania

Najczęstsze pytania i odpowiedzi

Trzy ważne właściwości sprawiają, że test IDEXX SDMA jest bardziej niezawodny niż badanie stężenia kreatyniny.

• Biomarker funkcji nerek
Symetryczna dimetyloarginina (SDMA) jest wydalana przez nerki. U psów i kotów dokładniej odzwierciedla szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR).1-3,6

• Wcześniej niż kreatynina
Stężenie SDMA wzrasta już, gdy nerki tracą 25% swej funkcji1, co czyni ten test znacznie czulszym wskaźnikiem zarówno ostrych jak i aktywnych uszkodzeń nerek oraz przewlekłej choroby nerek.1-3Stężenie kreatyniny wzrasta dopiero, gdy nastąpi 75% utrata czynności nerek.2,3

Test SDMA jest swoisty dla czynności nerek
, a w porównaniu ze stężeniem kreatyniny stężenie SDMA jest mniej podatne na wpływ czynników zewnętrznych, takich jak kondycja fizyczna, zaawansowany wiek pacjenta i współistniejące choroby.4,5

Również  masa mięśniowa ciała nie ma wpływu na stężenie SDMA, co jest szczególnie istotne w przypadku przewlekłej choroby nerek oraz innych chorób, którym towarzyszy ubytek masy ciała i masy mięśniowej, np. przy nadczynności tarczycy.4,5

 

SDMA jest bardziej wiarygodnym narzędziem do oceny funkcji nerek i zaleca się wykonanie tego testu w pierwszej kolejności, przed badaniem kreatyniny. Kreatynina pozostaje jednak testem komplementarnym w stosunku do SDMA, pozwalającym na pełną ocenę funkcji nerek. Ocena taka powinna obejmować: szczegółowy wywiad, badanie kliniczne oraz podstawowe badania diagnostyczne krwi, w tym morfologię krwi, profil biochemiczny z testem IDEXX SDMA i badanie stężenia elektrolitów oraz pełne badanie moczu.

 

Z uwagi na wcześniejszy wzrost stężenia SDMA u psów i kotów z dysfunkcją nerek, jest to wiarygodniejszy test niż badanie stężenia kreatyniny.1-3,6 Poza w tym na wartość stężenia SDMA nie ma wpływu masa mięśniowa ciała pacjenta, tak jak ma to miejsce w przypadku kreatyniny.4,5

 

Wczesna diagnoza umożliwia podejmowanie działań, mających na celu:

• Wyjaśnienie przyczyn leżących u podstaw choroby nerek, zwłaszcza tych, z którymi stosunkowo łatwo mozna sobie poradzić, jak: zakażenie, niedrożność, narażenie na toksyny lub leki, a także rozpoznanie czynników zakłócających pracę nerek przez zbadanie stanu nawodnienia, ciśnienia krwi oraz potencjalnych chorób tarczycy.

Wczesna diagnoza pozwala wdrożyć odpowiednie postępowanie lub leczyć wszelkie przyczyny leżące u podstaw dysfunkcji nerek oraz umożliwia wprowadzenie profilaktyki, zwłaszcza środków ostrożności przy przepisywaniu leków oraz w czasie anestezji.

• Monitorowanie pacjenta we wskazany sposób, w zależności od rozpoczętego leczenia rozpoznanych chorób lub czynników zakłócających pracę nerek.

 

Nieleczone koty z nadczynnością tarczycy wykazują zwiększoną szybkość filtracji kłębuszków nerkowych(GFR) i utratę masy mięśniowej w przebiegu nadczynności tarczycy, co może maskować toczącą się przewlekłą chorobą nerek( CKD).7 Badanie IDEXX SDMA jest w nadczynności tarczycy wiarygodniejszym wskaźnikiem czynności nerek niż kreatynina, ponieważ – inaczej niż w przypadku kreatyniny – na wartość stężenia SDMA nie ma wpływu masa mięśniowa ciała oraz hiperfiltracja.8

Więcej informacji

Test IDEXX SDMA często pomaga przewidzieć wpływ leczenia tarczycy na czynność nerek i określić, u których kotów rozwinie się azotemia po stosowanej terapii nadczynności tarczycy. W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano, że przed rozpoczęciem leczenia nadczynności tarczycy, stężenie SDMA było podwyższone u około połowy kotów z prawidłowym stężeniem kreatyniny, ale po terapii u kotów tych pojawiała się azotemia.8 A zatem wprawdzie prawidłowe stężenie SDMA przed rozpoczęciem leczenia nie wyklucza możliwości pojawienia się azotemii u kotów z nadczynnością tarczycy, IDEXX SDMA jest w porównaniu z badaniem stężenia kreatyniny znacznie wiarygodniejszym testem przy identyfikacji chorób nerek u kotów z nadczynnością tarczycy i umożliwia podjęcie odpowiednich środków zaradczych.

Więcej informacji

Wzrost stężenia SDMA wskazuje na obniżoną funkcję nerek w wyniku ostrego urazu (AKI), przewlekłej choroby nerek (CKD) lub obu tych stanów i nigdy nie należy go ignorować. Stężenie IDEXX SDMA powyżej zakresu referencyjnego wymaga podjęcia działań zmierzających do zbadania, wdrożenia leczenia i monitorowania przy wykorzystaniu algorytmu diagnostycznego IDEXX SDMA.

 

Takie połączenie wyników zdarza się rzadko. Stężenie SDMA może być obniżone, jeśli dojdzie do hemolizy. Zmienność biologiczna i testowa zarówno SDMA, jak i kreatyniny, może powodować, że stężenia obu parametrów będą oscylować wokół górnej granicy przedziału wartości referencyjnych; można to obserwować w przypadku dobrze leczonej, stabilnej CKD, a wyniki prawdopodobnie będą stawać się spójniejsze w miarę postępu choroby. Mocno umięśnione psy o prawidłowej funkcji nerek mogą mieć normatywne stężenie SDMA, a kreatyninę przekraczającą granicę zakresu referencyjnego. Podwyższone stężenie kreatyniny może wystąpić po posiłku.

Jeśli nadal zachodzi podejrzenie wystąpienia chorób nerek, należy przeprowadzić pełne badanie moczu w celu wykrycia zmian wartości ciężaru właściwego moczu, proteinurii lub innych wskaźników choroby nerek.

Jeśli podczas wykonywania badań w ramach profilu przedznieczuleniowego stwierdzono podwyższone stężenie SDMA, to zaleca się postępowanie zgodne z algorytmem diagnostycznym IDEXX SDMA  w celu określenia prawdopodobieństwa choroby nerek oraz ustalenia zgodnych z zaleceniami sposobów badania, leczenia i monitorowania. Jeśli choroba lub czynnik zakłócający pracę nerek zostaną rozpoznane, pacjent przed anestezją powinien najpierw przejść odpowiednio dobraną terapię, mającą na celu stabilizację choroby. Jeśli anestezja jest konieczna w celu przeprowadzenia procedury w trybie pilnym, należy dostosować protokół znieczulenia tak, by wspomagać nerki, zapobiec ich uszkodzeniu oraz zachować funkcję nerek.

 

Tak! Test Catalyst SDMA dostępny jest na analizatorach Catalyst One oraz Catalyst Dx - zarówno w pakietach z panelami biochemicznymi CLIP jak i w zestawie z całk. T4.

Test SDMA IDEXX jest u pacjentów pediatrycznych, a także u zwierząt dorosłych, cenną miarą czynności nerek, ale jego wyniki należy interpretować przy uwzględnieniu zakresów referencyjnych odpowiednich do wieku. U zdrowych, niepoddawanych sedacji kociąt stwierdzono brak wpływu wieku na zakres referencyjny SDMA. Zakres referencyjny 0–14 µg/dl stosowany do diagnostyki dorosłych kotów może być używany także w przypadku kociąt. Zakres referencyjny testu SDMA IDEXX dla szczeniąt jest nieco wyższy (0–16 μg/dl) niż dla psów dorosłych (0–14 μg/dl).

Wprawdzie wyniki badań większości szczeniąt (90%) mieszczą się w zakresie referencyjnym dla osobników dorosłych, u niewielkiego odsetka szczeniąt (6%) w fazie intensywnego wzrostu obserwuje się nieznacznie podwyższone stężenie SDMA (14-16 µg/dl). W takich przypadkach zaleca się przeprowadzenie pełnego badania moczu i przeanalizowanie innych dowodów choroby nerek oraz rozważenie ponownego zbadania stężenia SDMA w fazie spowolnionego wzrostu szczenięcia.

Zakres referencyjny w odniesieniu do SDMA normalizuje się, gdy szczenię dorasta. Dokładny wiek, w którym pies osiąga dojrzałość, różni się w zależności od rasy, przy czym u psów małych faza szybkiego wzrostu kończy się wcześniej niż u psów ras olbrzymich. Przyczyna tego nieco większego stężenia SDMA w teście IDEXX u szczeniąt jest obecnie nieznana. Prawdopodobnie ma ona związek z fizjologiczną metylacją białka argininy, w tym transdukcją sygnału, splicingiem mRNA, kontrolą transkrypcji, naprawą DNA oraz translokacją białek – reakcjami, które u rosnących zwierząt przebiegają intensywniej i przyczyniają się do zwiększonego wytwarzania SDMA.

Punkt 1: Ogólne informacje o SDMA

Symetryczna dimetyloarginina (SDMA) jest metylowanym aminokwasem, argininą. SDMA, wraz z jej biologicznie czynnym strukturalnym izomerem, asymetryczną dimetyloargininą (ADMA), powstaje w wyniku wewnątrzjądrowej metylacji pozostałości L-argininy na różnych białkach regulacyjnych i jest uwalniana do cytoplazmy po proteolizie. SDMA jest wydalana przez nerki, natomiast ADMA jest w głównej mierze metabolizowana.

Trzy ważne właściwości sprawiają, że test IDEXX SDMA jest bardziej niezawodny niż badanie stężenia kreatyniny.

• Biomarker funkcji nerek
Symetryczna SDMA jest wydalana przez nerki. U psów i kotów stężenie SDMA dokładniej odzwierciedla szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR).1-3,6

•Wcześniej niż kreatynina
Stężenie SDMA wzrasta już, gdy nerki tracą 25% swej funkcji1-2, co czyni ten test znacznie czulszym wskaźnikiem zarówno ostrych, jak i aktywnych uszkodzeń narządu oraz przewlekłej choroby nerek.1-3Stężenie kreatyniny wzrasta dopiero, gdy nastąpi 75% utrata czynności nerek.2,3

•Test SDMA jest swoisty dla czynności nerek
W porównaniu ze stężeniem kreatyniny stężenie SDMA jest mniej podatne na wpływ czynników zewnętrznych, takich jak kondycja fizyczna, zaawansowany wiek pacjenta i współistniejące choroby.4,5

Również mięśniowa masa ciała nie ma wpływu na stężenie SDMA, co jest szczególnie istotne w przypadku przewlekłej choroby nerek oraz innych chorób, którym towarzyszy ubytek masy ciała i masy mięśniowej, np. przy nadczynności tarczycy.4,5

Nie, IDEXX nie jest odkrywcą SDMA. W wielu opublikowanych badaniach uznano SDMA za biomarker czynności nerek.

Test SDMA IDEXX jest jedynym dostępnym komercyjnie testem SDMA, który został zatwierdzony do użytku u psów i kotów.1,13 Test SDMA IDEXX jest testem immunologicznym, dostępnym na analizatorach Catalyst One oraz Catalyst Dx, a  także przeprowadzanym w naszych laboratoriach referencyjnych. W ten sposób wyniki SDMA mogą być włączone do rutynowych paneli biochemicznych – wraz z wynikami oznaczania stężenia kreatyniny.

Choroba nerek występuje powszechnie u psów i kotów, a przy tym uznaje się powszechnie, że tradycyjne testy diagnostyczne wykrywają tę chorobę późno. W IDEXX traktujemy bardzo poważnie kwestię poprawy stanu zdrowia oraz dobrostanu zwierząt i dostarczamy lekarzom weterynarii narzędzia i testy diagnostyczne pomagające im w praktyce. Rozpoznanie choroby nerek we wczesnym stadium stwarza możliwość interwencji i uzyskania lepszych rezultatów dzięki zajęciu się przyczynami i powikłaniami. Ponieważ test SDMA ułatwia lekarzom weterynarii wiarygodne stawianie diagnoz, określanie stadium choroby nerek i jej leczenia, uznaliśmy, że warto jest go dodać do wszystkich rutynowych paneli biochemicznych.

Tak! Test SDMA dostępny jest na analizatorach Catalyst One i Catalyst Dx - zarówno w pakietach z panelami biohcemicznymi CLIP jaki i w zestawie z całk. T4.  

Punkt 2: Porównanie testu SDMA z innymi badaniami diagnostycznymi nerek

SDMA jest wydzielana przez nerki; a zatem przy upośledzonej funkcji nerek lub obniżonym GFR, stężenie SDMA wzrasta. Badania wykazały bardzo silną korelację miedzy stężeniem SDMA a GFR (R2 0,82 u kotów;9 R2 0,85 u psów1). Korzyść ze stosowania testu SDMA równocześnie z badaniem stężenia kreatyniny, które wzrasta powyżej górnej granicy zakresu referencyjnego dopiero, gdy nastąpi 75% spadek GFR2,3, polega na tym, że wzrost stężenia SDMA następuje już przy średnio 40% spadku GFR.2,3 W niektórych przypadkach stężenie SDMA wzrasta wcześniej, gdy następuje 25% spadek GFR, który odpowiada 25% utracie czynności nerek.1,2

Złotym standardem przy mierzeniu GFR i ocenie funkcji nerek jest badanie klirensu inuliny. Takie badanie jest jednak drogie, kłopotliwe i w praktyce nie jest rutynowo przeprowadzane.

• Kreatynina—SDMA jest wiarygodniejszym i czulszym wskaźnikiem czynności nerek u zwierząt. U psów i kotów zarówno z AKI, jak CKD, stężenie SDMA rośnie wcześniej, niż stężenie kreatyniny1-3 i inaczej niż w przypadku kreatyniny, masa mięśniowa nie wpływa na stężenie SDMA.4,5 Średnio stężenie SDMA wzrasta przy 40 % utracie funkcji nerek2-3, natomiast stężenie kreatyniny nie wzrasta do 75% utraty funkcji nerek.2,3 Kreatynina jest produktem rozpadu tkanki mięśniowej i dlatego na jej stężenie ma wpływ beztłuszczowa masa mięśni, natomiast w przypadku SDMA takiej zależności nie ma.

• Azot mocznikowy (BUN) – W odróżnieniu od SDMA, BUN jest także późnym markerem zaburzeń funkcji nerek. Pozatym na poziom BUN mają wpływ choroby wątroby, a jego poziom rośnie także po wysokobiałkowych posiłkach lub przy krwawieniu z przewodu pokarmowego, natomiast SDMA zmienia się tylko pod wpływem zmian GFR.

• Ciężar właściwy moczu (USG) – Utrata zdolności zagęszczania moczu postępuje wraz z chorobą nerek i rozwojem zaburzeń ich czynności i jest widoczna zanim nastąpi wzrost stężenia odpadów metabolicznych, takich jak BUN i kreatynina. Zmiana ta następuje przy około 67% utracie czynności nerek, ale wartość ta jest zmienna.10 SDMA może wzrastać u pacjentów we wczesnym stadium choroby nerek, przy zachowanej jeszcze zdolności zagęszczania moczu. Naturalne wahania USG występują powszechnie i ma na nie wpływ ilość wypitej przez zwierzę wody w dniu pobrania próby moczu. Słabe zagęszczanie moczu nie jest swoiste dla nerek i mogą mieć na nie wpływ inne schorzenia, takie jak cukrzyca, choroba wątroby i choroba Cushinga, natomiast na SDMA wpływają tylko zmiany funkcji nerek. Stwierdzenie stale podwyższonego stężenia IDEXX SDMA i niewłaściwego zagęszczenia moczu może wskazywać na chorobę nerek i wymaga podjęcia natychmiastowych działań.

• Stosunek białka do kreatyniny w moczu (UPC) – Oznaczanie stosunku UPC jest rodzajem badania moczu. Stosowany jest w celu oceny ilościowej białka wykrywanego w moczu, kiedy wykluczono przejściową proteinurię, infekcję układu moczowego, zapalenie lub znaczną hematurię. Stosunek UPC może wykrywać CKD wcześniej, niż kreatynina, jeśli pierwotnie choroba dotyczyła kłębuszków nerkowych i w niektórych przypadkach choroby nabłonka kanalików nerkowych. Często jednak zdarza się, że podczas gdy stosunek UPC pozostaje w granicach normy u zwierząt z CKD, szczególnie we wczesnej fazie, SDMA może być już podwyższone. Przetrwała proteinuria, która powoduje wzrost stosunku UPC powyżej 0,4 u kotów i 0,5 u psów, gdy wykluczono proteinurię przednerkową i pozanerkową, świadczy o przewlekłej chorobie nerek dotyczącej kłębuszków lub nabłonka kanalików, natomiast stosunek UPC powyżej 2,0 zdecydowanie wskazuje na chorobę kłębuszków.11 U zwierząt z proteinurią stosunek UPC powinien służyć do monitorowania postępu choroby oraz reakcji na terapię.

• Mikroalbuminuria – Badanie w kierunku mikroalbuminurii jest rodzajem badania moczu. Jest wczesnym markerem tylko w niektórych przypadkach CKD. Często występują przejściowe wzrosty fizjologiczne. Wynik badania mikroalbuminurii jest dodatni także w przypadku zapalenia układu moczowego, dlatego potrzebne są dodatkowe testy wykluczające infekcję układu moczowego, stan zapalny lub poważną hematurię. Po ustaleniu, że zmiany są przetrwałe i wykluczeniu wyników fałszywie dodatnich, mikroalbuminuria jest najwcześniejszym wskaźnikiem schorzenia kłębuszków. We wczesnym stadium choroby kłębuszków, kiedy GFR wciąż jest prawidłowa, także stężenie SDMA może być prawidłowe. Podobnie mikroalbuminuria może być wczesnym wskaźnikiem niektórych, ale nie wszystkich CKD z nabłonka kanalików, a kiedy GFR zmniejsza się, stężenie SDMA wzrasta. Wynik dodatni badania w kierunku mikroalbuminurii powinien zawsze skłaniać do wykonania badania UPC w celu ustalenia wartości ilościowej. Mikroalbuminuria i stosunek UPC często są prawidłowe, szczególnie we wczesnej fazie CKD.

SDMA jest bardziej wiarygodnym narzędziem do oceny funkcji nerek i zaleca się wykonanie tego testu w pierwszej kolejności, przed badaniem kreatyniny. Kreatynina pozostaje jednak testem komplementarnym w stosunku do SDMA, pozwalającym na pełną ocenę funkcji nerek. Ocena taka powinna obejmować: szczegółowy wywiad, badanie kliniczne oraz podstawowe badania diagnostyczne krwi, w tym morfologię krwi, profil biochemiczny z testem IDEXX SDMA i badanie stężenia elektrolitów oraz pełne badanie moczu.

IDEXX dołącza test IDEXX SDMA do wszystkich rutynowych paneli biochemicznych laboratoriów referencyjnych, a zatem test kreatyniny jest łatwo dostępny do celów porównawczych. Zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (IRIS) badanie stężenia kreatyniny jest potrzebne do określenia stadium choroby, a zatem pozostaje ono ważnym elementem obrazu klinicznego pacjentów z CKD.

Test SDMA IDEXX jest badaniem surowicy, a SDMA jest ściśle skorelowana z GFR; stężenie SDMA wzrasta, gdy czynność nerek obniża się, niezależnie od przyczyny. Jest to zarówno czuły, jak i swoisty wskaźnik upośledzenia czynności nerek. W odróżnieniu od testu SDMA IDEXX, badania mikroalbuminurii i stosunku UPC są przeprowadzane na próbce moczu. Pozwalają one na stwierdzenie obecności białka w moczu, które może pochodzić z dowolnego miejsca układu moczowego, ważne jest zatem, aby wyeliminować fałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza w związku z zakażeniem dróg moczowych, stanami zapalnymi innego pochodzenia lub znaczną hematurią. Należy najpierw wyeliminować przejściową proteinurię, która może być także spowodowana przyczynami fizjologicznymi, takimi jak intensywny wysiłek fizyczny, narażenie na bardzo niskie lub bardzo wysokie temperatury lub stwierdzić jej przetrwały charakter.

U pacjentów z chorobą kłębuszków proteinuria może wystąpić na długo przed istotną zmianą wartości GFR, a zatem stężenie SDMA może pozostawać prawidłowe do czasu, gdy choroba będzie bardziej zaawansowana i zmniejszy się wartość GFR. U pacjentów z chorobą nabłonka kanalików może jednak nie wystąpić proteinuria lub może być ona jedynie nieznaczna; w takich przypadkach stężenie SDMA będzie zazwyczaj wcześniejszym wskaźnikiem CKD.

Test do wykrywania mikroalbiuminurii pozwala wykryć bardzo niewielkie ilości białka w moczu. Dodatni wynik testu może mieć przyczyny fizjologiczne lub patologiczne. Przejściowy wzrost fizjologiczny może wystąpić w przypadku podwyższonej temperatury ciała, intensywnego wysiłku fizycznego, drgawek, ekspozycji na bardzo wysoką lub bardzo niską temperaturę i stresu. Przyczyny patologicznej proteinurii mogą leżeć w dowolnym miejscu dróg moczowych; dlatego często otrzymuje się fałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza w przypadku zapalenia dróg moczowych. Mikroalbuminurię można uznać za wczesny wskaźnik choroby nerek dopiero po wykluczeniu zakażenia dróg moczowych, zapalenia, znaczącej hematurii i przyczyn niepatologicznych oraz po stwierdzeniu jej przetrwałego charakteru. Mikroalbuminuria pochodzenia nerkowego występuje w przypadku choroby kłębuszków i tylko niektórych przypadków choroby nabłonka kanalików. Test SDMA IDEXX jest natomiast badaniem surowicy, a SDMA jest biomarkerem ścisle skorelowanym z GFR, którego stężenie wzrasta, gdy nastąpi przeciętnie 40% spadek wartości GFR,2,3, niezależnie od etiologii choroby nerek.

W opublikowanym badaniu kotów stwierdzono, że w porównaniu do złotego standardu GFR, czułość SDMA wynosi 100%, a swoistość 91%. We wspomnianym badaniu stwierdzono 2 wyniki „fałszywie dodatnie", ale u tych 2 kotów w rzeczywistości nastąpiło 25% zmniejszenie wartości GFR; w badaniu natomiast, w definicji choroby nerek za punkt odcięcia przyjęto 30% spadek GFR.2

Nie. We wspomnianym w Pytaniu 2.6 badaniu kotów, czułość kreatyniny przy zastosowaniu zakresu referencyjnego ustalonego dla lokalnego laboratorium wynosiła zaledwie 17%. Gdy dla Stadium 1 CKD według IRIS zastosowano punkt odcięcia równy 1,6 mg/dlm, czułość wzrosła tylko do 50%.2 SDMA jest wiarygodniejszym testem, ponieważ jest silniej skorelowany z GFR i jest czulszy niż badanie stężenia kreatyniny. W IDEXX ustaliliśmy nasze własne zakresy referencyjne dla kreatyniny, przeprowadzając badanie właściwego zakresu referencyjnego wśród klinicznie zdrowych psów i kotów, stosując przy tym wytyczne Instytutu Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI).8

Zakresy referencyjne powinny zostać wyznaczone przez każde laboratorium na podstawie wyników badania zakresów referencyjnych zgodnie z wytycznymi Instytutu Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI). Na wyniki pomiarów wszystkich analitów ma wpływ stosowana metodyka, w tym tryb używanego analizatora biochemicznego, odczynniki i kalibratory. Wyznaczenie dla danego analitu uniwersalnego zakresu referencyjnego, który byłby niezależny od stosowanej metodyki, jest niemożliwe. W przypadku rozpoznania CKD należy stosować wytyczne IRIS w sprawie określania stadium CKD. Diagnozę należy oprzeć na wszystkich informacjach klinicznych, ocenie wyników badań laboratoryjnych przy uwzględnieniu dostarczonych przez laboratorium zakresów referencyjnych i inne dostępne dane diagnostyczne. Gdy zostanie rozpoznana CKD, a czynność nerek pozostaje stabilna, można określić stadium choroby przy użyciu wytycznych IRIS i zalecanych przez IRIS punktów odcięcia dla kreatyniny. Punkty odcięcia kreatyniny IRIS nie maja zastąpić przedziału referencyjnego danego laboratorium, służą one raczej do określania stadium choroby w celu ułatwienia postępowania i leczenia CKD. W IDEXX ustaliliśmy nasze własne zakresy referencyjne dla kreatyniny, przeprowadzając badanie właściwego zakresu referencyjnego wśród klinicznie zdrowych psów i kotów, stosując przy tym wytyczne CLSI.8

Nie stwierdzono, aby będąca funkcjonalnym biomarkerem SDMA była przydatna przy lokalizacji choroby nerek lub dokładnym określaniu typu choroby nerek. Jej stężenie wzrasta, gdy zmniejsza się wartość GFR, a zatem odzwierciedla ona ogólne funkcjonowanie nefronów, na które, jak się wydaje, nie ma wpływu lokalizacja zmiany ani jej etiologia.

Punkt 3: Podstawy SDMA

Z uwagi na wcześniejszy wzrost stężenie SDMA u psów i kotów z dysfunkcją nerek, jest to wiarygodniejszy test niż badanie stężenia kreatyniny.1-3,6 Poza w tym na wartość stężenia SDMA nie ma wpływu mięśniowa masa ciała pacjenta, tak jak ma to miejsce w przypadku kreatyniny.4,5

Wczesna diagnoza umożliwia podejmowanie działań, mających na celu:

• Wyjaśnienie przyczyn leżących u podstaw choroby nerek, zwłaszcza tych, z którymi stosunkowo łatwo można sobie poradzić, jak: zakażenie, niedrożność, narażenie na toksyny lub leki, a także rozpoznanie czynników zakłócających pracę nerek przez zbadanie stanu nawodnienia, ciśnienia krwi oraz potencjalnych chorób tarczycy.

Wczesna diagnoza pozwala wdrożyć odpowiednie postępowanie lub leczyć wszelkie przyczyny leżące u podstaw dysfunkcji nerek oraz umożliwia wprowadzenie profilaktyki, zwłaszcza środków ostrożności przy przepisywaniu leków oraz w czasie anestezji.

• Monitorowanie pacjenta we wskazany sposób, w zależności od rozpoczętego leczenia rozpoznanych chorób lub czynników zakłócających.

• Więcej informacji można znaleźć w Algorytmie diagnostycznym SDMA IDEXX.

Stężenie SDMA jest skorelowane z GFR i wobec tego będzie wzrastać w przypadku ostrego uszkodzenia nerek (AKI) lub aktywnej choroby, w przebiegu której dochodzi do utraty czynności nerek. Ponieważ stężenie SDMA wzrasta, kiedy dochodzi do około 40% spadku GFR,2,3 a także w przypadku utraty już 25% czynności nerek1,2 podczas gdy stężenie kreatyniny nie wzrasta aż do czasu 75% spadku GFR,2,3 stężenie SDMA wzrasta wcześniej także w AKI lub w przebiegu aktywnej choroby, takiej jak odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zanim zwierzę zacznie wykazywać objawy kliniczne i podwyższone stężenie kreatyniny (jest azotemiczne), SDMA już wyraźnie wzrasta. Wzrost stężenia SDMA może informować o wystąpieniu nabytego w czasie hospitalizacji uszkodzenia nerek lub potwierdzić ekspozycję na toksyny, np. w przypadku ekspozycji na lilie w przypadku kotów, które są hospitalizowane i były często monitorowane w kierunku dowodów na uszkodzenie nerek. Wykazanie wzrostu stężenia SDMA potwierdza zmienioną GFR prawdopodobnie z powodu ostrego uszkodzenia spowodowanego przez tę toksyczną roślinę, co uzasadnia dalsze podawanie płynów i kontynuację opieki szpitalnej.

Zakres referencyjny dla psów i kotów jest taki sam: 0–14 µg/dl. Zakresy referencyjne zostały wyznaczone na podstawie wytycznych Instytutu Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI), dotyczących określania zakresów referencyjnych. Badano dorosłe zwierzęta (roczne lub starsze), na podstawie wywiadu i badania fizykalnego uznawane za zdrowe. Zwierzęta nie otrzymywały żadnych leków z wyjątkiem rutynowej profilaktyki dirofilariozy i chorób pasożytniczych. Liczby samców i samic były takie same, zwierzęta należały do różnych ras i były zróżnicowane pod względem wielkości.12

Zakres referencyjny testu SDMA IDEXX dla szczeniąt jest nieco wyższy (0–16 μg/dl) niż dla psów dorosłych (0–14 μg/dl). Wyniki większości szczeniąt (90%) mieszczą się w zakresie referencyjnym dla osobników dorosłych; około 6% mieści się w rozszerzonym przedziale referencyjnym dla szczeniąt. Trwają badania zakresów referencyjnych dla kociąt, a wyniki należy interpretować z uwzględnieniem innych danych.

Przyczyna tego nieco większego stężenia SDMA w teście IDEXX u szczeniąt jest obecnie nieznana. Prawdopodobnie ma ona związek z fizjologiczną metylacją białka argininy, w tym transdukcją sygnału, splicingiem mRNA, kontrolą transkrypcji, naprawą DNA oraz translokacją białek – reakcjami, które u rosnących zwierząt przebiegają intensywniej i przyczyniają się do zwiększonego wytwarzania SDMA.

Stwierdzono na podstawie badań populacyjnych, że mediana stężenia SDMA jest u chartów nieco wyższa niż u innych ras (ok. 1 μg/dl). U większości zdrowych chartów z prawidłową czynnością nerek, wyniki testu SDMA będą mieścić się w zakresie referencyjnym. Należy pamiętać, że u chartów także stężenie kreatyniny jest nieco powyżej zakresu referencyjnego, co, jak się uważa, wynika z ich znacznej masy mięśniowej. A zatem u chartów stężenie zarówno kreatyniny, jak i SDMA może być blisko górnej granicy zakresu referencyjnego lub tuż powyżej niej, a wyniki obu testów należy oceniać łącznie
, także wraz z badaniem moczu.

Test SDMA nie był walidowany, ani nie ustalono wartości referencyjnych dla innych gatunków, poza psami i kotami. Walidacja i ustalenie wartości referencyjnych dla innych gatunków będą przedmiotem dalszych badań. Wyniki badania SDMA będą jednak dostarczane jako nieswoiste dla gatunku, w ramach rutynowych profili biochemicznych. W przypadku gatunków innych niż psy i koty nie będą dostarczane zakresy, a do każdego wyniku testu SDMA IDEXX zostanie dołączona następująca informacja: SDMA jest nowym testem nerkowym dla psów i kotów. Obecnie nie ma informacji na temat interpretacji wyników tego testu u innych gatunków.

Każdy wzrost stężenia SDMA powyżej zakresu referencyjnego (więcej niż 14 µg/dl u kotów i dorosłych psów; więcej niż 16 µg/dl u szczeniąt) uważa się za istotny. U większości zwierząt z chorobą nerek we wczesnej fazie wartość stężenia SDMA mieści się między górną granicą przedziału referencyjnego a 20 µg/dl. Ponieważ stężenie SDMA wzrasta w miarę obniżania się czynności nerek, stężenie SDMA powyżej 20 µg/dl zwykle stwierdza się w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, kiedy podwyższone jest także stężenie kreatyniny. Mniej niż 1% wszystkich wyników będzie przekraczać 50 µg/dl. Liniowość testu jest zachowana do 100 µg/dl.

Niewydolność nerek jest przestarzałym terminem. Aktualny termin dla ostrej choroby to ostre uszkodzenie nerek (AKI). Aktualny termin dla przewlekłej choroby to przewlekła choroba nerek (CKD), a do klasyfikacji przewlekłej stabilnej choroby nerek należy stosować system stadiów od 1 do 4, opracowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne (IRIS). Więcej informacji można znaleźć w wytycznych IRIS. SDMA stanowi kolejne narzędzie do rozpoznawania wczesnego CKD u psów i kotów. Podwyższone stężenie SDMA IDEXX wymaga zbadania, wdrożenia odpowiedniego postępowania i monitorowania w celu określenia prawdopodobieństwa choroby nerek i stwierdzenia, czy podwyższone stężenie może wynikać z trwającego uszkodzenia nerek, czy ma związek z CKD.

CKD często występuje u starszych kotów. U kotów w starszym wieku mięśniowa masa ciała zmniejsza się. Na stężenie SDMA nie ma wpływu beztłuszczowa masa mięśniowa (w przeciwieństwie do kreatyniny), co powoduje, że SDMA jest czulszym wskaźnikiem funkcji nerek u starszych kotów.4,5 Dlatego SDMA nie tylko pomaga wykrywać CKD u starszych kotów, będzie także pomocne w monitorowaniu funkcji nerek u kotów z chorobą CKD, gdy choroba rozwija się i zwierzęta nadal tracą masę mięśniową. Test SDMA został włączony do wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (IRIS) jako źródło danych przydatnych zarówno w diagnozowaniu, jak i określaniu stadium CKD. Określając stadium choroby na podstawie stężenia kreatyniny można u zwierząt ze zbyt niską masą ciała niedoszacować postępu choroby i SDMA może pomóc dostosować leczenie do właściwego stadium IRIS. SDMA może także ułatwić identyfikację ostrego lub przewlekłego uszkodzenia nerek, które należy zbadać i leczyć.

SDMA dobrze koreluje z GFR, jej stężenie wzrasta kiedy następuje średnio 40% utrata,2,3 i minimalnie zaledwie 25% utrata GFR.1 Zmniejszenie zdolności do zagęszczania moczu zwykle następuje, gdy dochodzi średnio do 67% spadku GFR, ale ta wartość jest zmienna. Na przykład u kotów z eksperymentalnie wywołaną chorobą nerek wykazano słabą korelację między maksymalnym stężeniem moczu a GFR, przy czym część azotemicznych kotów zachowała zdolność zagęszczania moczu pomimo znacznego spadku GFR.10 Zważywszy na brak korelacji między GFR a USG, nie można oczekiwać liniowej zależności miedzy SDMA a USG.

Zwykle jednak następuje wzrost stężenia SDMA zanim dojdzie do izostenurii związanej z upośledzeniem czynności nerek. W wielu przypadkach wczesnych stadiów CKD, gdy stężenie SDMA jest podwyższone, ale stężenie kreatyniny jest prawidłowe, u psa lub kota stwierdza się nieprawidłową wartość USG (tj. mniej niż 1,030 u psów lub mniej niż 1,035 u kotów). U więcej niż 25% psów i kotów z podwyższonym stężeniem SDMA zdolność do zagęszczania moczu nie zanika, ponieważ GFR ulega tylko nieznacznemu zmniejszeniu lub ponieważ przebieg utraty zdolności do zagęszczania moczu może być zmienny. U pacjentów z przetrwale podwyższonym stężeniem SDMA, u których wykluczono odwodnienie, prawdopodobna jest choroba nerek i należy przeprowadzić dodatkowe badania, nawet w przypadku stwierdzenia odpowiedniej zdolności do zagęszczania moczu.

Test SDMA można także przeprowadzać przy użyciu próbek surowicy (preferowane); dopuszczalne są próbki z heparyną litową lub EDTA.

W badaniach wykazano, że lipemia i żółtaczka nie mają wpływu na wyniki testu SDMA IDEXX. Niewielka do łagodnej hemoliza nie ma wpływu na stężenie SDMA,13 ale w przypadku znacznej hemolizy wyniki testu SDMA IDEXX mogą być zaniżone. Ponadto rzadko się zdarza, by w próbach z silną hemolizą i lipemią nie można było zbadać SDMA. Jak w przypadku wszystkich badań laboratoryjnych preferuje się jednak wysokiej jakości próbki, w których nie doszło do lipemii i hemolizy i które gwarantują uzyskanie możliwie najdokładniejszych wyników.

Test IDEXX SDMA w laboratoriach referencyjnych wchodzi w zakres wszystkich profili biochemicznych i czas jego wykonywania jest taki sam, jak innych testów. Test SDMA IDEXX nie ma wpływu na czas wykonywania którychkolwiek testów przeprowadzanych w ramach rutynowych paneli biochemicznych. Samo badanie SDMA będzie przeprowadzane codziennie.

Test Catalyst SDMA wykonywany jest na miejscu w gabinecie lekarskim na analizatorach biochemicznych Catalyst One i Catalyst Dx - czas oczekiwania na wynik do zaledwie do 15 min.

SDMA jest stabilna przez 4 dni w temperaturze pokojowej i 14 dni w lodówce.1 Jest także stabilna przez lata w próbach zamrożonych, nie poddawanych cyklom mrożenia i rozmrażania. A zatem próbki krwi pełnej, surowicy lub osocza znalezione w wirówce lub na blacie, które pozostawały w temperaturze pokojowej przez 24 godziny lub krócej, mogą być wykorzystane do badania SDMA IDEXX.

Ponieważ SDMA jest stabilnym analitem, test SDMA IDEXX można dodać do próbek surowicy lub osocza przechowywanych w laboratorium referencyjnym lub poddać próbki badaniu na miejscu, w lecznicy. Najlepiej jest interpretować wyniki testu SDMA IDEXX najpierw wraz z wynikami badania stężenia kreatyniny i pełnego badania moczu.

Punkt 4: SDMA w chorobach innych narządów

Stale podwyższone stężenie SDMA u nawodnionego pacjenta jest swoiste dla choroby nerek. Stężenie SDMA jest silnie skorelowane z wartością wskaźnika GFR i wzrasta, gdy wartość GFR jest niższa. A zatem jeśli GFR zmniejszy się w związku z azotemią przednerkową lub pozanerkową, to SDMA odpowiednio wzrośnie.

IDEXX SDMA jest wiarygodnym markerem choroby nerek, który jest czuły i swoisty, stężenie SDMA zwiększa się, gdy dojdzie do średnio 40% redukcji GFR z powodu raka lub innych stanów chorobowych. W przypadku pacjentów z chorobą nowotworową, u których występuje podwyższone stężenie SDMA, należy postępować rozważanie, ponieważ często występuje u nich strukturalna choroba nerek, których skutkiem jest CKD. Ponadto u pacjentów z nowotworami występuje podwyższone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek z powodu choroby oraz/lub otrzymywanych leków. U psów i kotów chorujących na nowotwór często współwystępuje zmniejszona wartość GFR, co przypisuje się takim udokumentowanym stanom, jak naciekanie nerek przez nowotwór, wrażliwość na zmniejszenie objętości, zespół lizy guza, niedrożność i sepsa, albo nefrotoksyczność chemoterapii. Jeśli za wskaźnik przyjmowane jest stężenie kreatyniny, wczesne zaburzenia czynności nerek są niedodiagnozowane, ponieważ wzrasta ono dopiero przy znacznym zmniejszeniu się GFR, do 75%. Ponadto na przydatność kreatyniny w rozpoznawaniu utraty czynności nerek może wpływać wiele czynników związanych z rakiem. Kreatynina może być mniej wiarygodnym wskaźnikiem raka z powodu zmniejszenia produkcji przez wyniszczony organizm, zmniejszonego spożycia białka i, być może, działania samych chemoterapeutyków, a zatem u wielu pacjentów chorujących na raka do potwierdzenia choroby nerek stosuje się biopsję.14-17 Wiele czynników pozanerkowych, które wpływają na stężenie kreatyniny, nie ma wpływu na SDMA.

W rzadkich przypadkach u zwierzęcia chorego na raka może dojść do znaczącego wzrostu SDMA IDEXX, nieproporcjonalnego do zmian innych markerów nerkowych i niezwiązanego z oczekiwanymi oznakami klinicznymi poważnie obniżonej funkcji wydalniczej. Uważa się, że za wzrost stężenia SDMA u tych pacjentów odpowiadają mechanizmy odmienne od zmian wartości GFR. Jedna z teorii, aktywnie sprawdzana w IDEXX mówi, że naciekające komórki rakowe zmieniają selektywność błony podstawnej kłębuszków nerkowych przez nowy szlak enzymatyczny,18 uniemożliwiając filtrację kationowych cząsteczek SDMA, podczas gdy niepolarne cząsteczki są filtrowane jak wcześniej. Jest to przyczyną powstania znacznej różnicy między informacjami wynikającymi z testu IDEXX SDMA i badania stężenia kreatyniny. Histopatologiczna ocena 19 chorujących na raka pacjentów weterynaryjnych z podwyższonym stężeniem SDMA potwierdziła, że wszystkie zwierzęta miały uszkodzenia struktury nerek z powodu naciekania przez nowotwór.18

Jeśli odwodnienie powoduje przednerkową azotemię, będącą konsekwencją obniżonego GFR, nastąpi również wzrost stężenia SDMA.

Stężenie SDMA jest silnie skorelowane z GFR. A zatem, jeśli u zwierzęcia z endokrynopatią wartość GFR jest prawidłowa, również wartość IDEXX SDMA będzie prawidłowa. W laboratoriach IDEXX zbadano kilka psów z potwierdzoną hiperkortyzolemią i hypostenurią lub izostenurią i okazało się, że stężenie SDMA bez trudu mieści się w zakresie referencyjnym. Również u przebadanych zwierząt z potwierdzona cukrzycą i bez oznak choroby nerek, wyniki SDMA były prawidłowe.8 Stwierdzenie podwyższonej wartości IDEXX SDMA u pacjentów z tymi chorobami endokrynologicznymi wskazywałoby na współistniejącą chorobę nerek.

Ponieważ stężenie SDMA wzrasta na wczesnym etapie choroby, kiedy dochodzi średnio do 40% utraty funkcji nerek2,3 i już przy 25% spadkuGFR, 1,2, jest mało prawdopodobne, aby zwierzę z prawidłowym stężeniem SDMA mogło mieć PU/PD lub utracić zdolność zagęszczania moczu w związku z zaburzeniami funkcji kanalików nerkowych i utratą nefronów. Zwykle PU/PD lub zaburzenie funkcji kanalików nerkowych obserwuje się, gdy nastąpi bardziej znaczący spadek GFR, średnio przy 67% spadku GFR, nieprawidłowe staje się także USG (mniej niż 1,030 u psów, mniej niż 1,035 u kotów).10

Można oczekiwać, że u zwierząt z wtórną, nerkopochodną moczówką prostą (DI) spowodowaną ropomaciczem, bakteriemią, glikokortykosteroidami lub chorobami metabolicznymi, stężenia SDMA IDEXX będą prawidłowe, ponieważ GFR pozostanie u nich prawidłowe. U tych zwierząt nieprawidłowo zagęszczony mocz – hipostenuryczny lub izostenuryczny – jest wynikiem oporności kanalików na hormon antydiuretyczny. U pacjenta z odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą wystąpić objawy nerkopochodnej moczówki prostej, może także dojść do zmniejszenia liczby nefronów z powodu zapalenia, a zatem stężenie SDMA IDEXX może być prawidłowe lub zwiększone, w zależności od wielkości zmiany GFR.

Nie, SDMA jest swoistym wskaźnikiem czynności nerek i wiarygodnie odzwierciedla GFR. SDMS nie wzrasta z powodu samego zapalenia trzustki i nie ma korelacji między wynikiem testu SDMA a wynikami testów Spec cPL i Spec fPL, które są czułymi markerami zapalenia trzustki odpowiednio u psów i kotów. U dobrze opisanych kotów z IBD, SDMA korelowała tylko z GFR, a nie z nasileniem choroby układu pokarmowego.8 W badaniach przeprowadzonych na ludziach ostra reakcja zapalna,19 choroba wątroby,20,21 udar lub choroba układu sercowo-naczyniowego22,23 nie miały wpływu na SDMA, o ile nie doszło do współwystępującego zaburzenia czynności nerek. Wykazanie podwyższonego stężenia SDMA u stabilnego pacjenta z IBD, zapaleniem trzustki lub inną chorobą systemową wskazuje na zmiany GFR w rezultacie choroby nerek.

Nieleczone koty z nadczynnością tarczycy wykazują zwiększoną szybkość filtracji kłębuszków nerkowych(GFR) i utratę masy mięśniowej w przebiegu nadczynności tarczycy, co może maskować toczącą się przewlekłą chorobą nerek( CKD).7 Badanie IDEXX SDMA jest w nadczynności tarczycy wiarygodniejszym wskaźnikiem czynności nerek niż kreatynina, ponieważ – inaczej niż w przypadku kreatyniny – na wartość stężenia SDMA nie ma wpływu beztłuszczowa masa ciała oraz hiperfiltracja.8

Test IDEXX SDMA często pomaga przewidzieć wpływ leczenia tarczycy na czynność nerek i określić, które koty po stosowanej terapii nadczynności tarczycy staną się azotemiczne. W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano, że przed rozpoczęciem leczenia nadczynności tarczycy, wartości otrzymane w teście IDEXX SDMA były podwyższone (przy normatywnej kreatyninie) u około połowy kotów.8 U kotów tych w trakcie terapii tarczycy pojawiała się azotemia. A zatem wprawdzie prawidłowe stężenie SDMA przed rozpoczęciem leczenia nie wyklucza możliwości pojawienia się azotemii u kotów z nadczynnością tarczycy, SDMA jest znacznie wiarygodniejszym testem niż badanie stężenia kreatyniny w identyfikacji chorób nerek u kotów z nadczynnością tarczycy i umożliwia podjęcie odpowiednich środków zaradczych.

Problem ten nie był szczegółowo badany u zwierząt, ale potwierdzono, że w przypadku psów i kotów nie ma korelacji między stężeniem SDMA a stężeniami argininy w surowicy.8 Ponadto u kobiet ciężarnych, u których stwierdzono stan przedrzucawkowy i które otrzymywały długotrwałą suplementację L-argininy, nie stwierdzono oddziaływania na stężenie SDMA w surowicy.24

Punkt 5: Interpretacja wyników testu IDEXX SDMA i co robić potem

Choroby nerek są częste - 1 na 3 koty25 i 1 na 10 psów26 zapada w którymś momencie życia na chorobę nerek. Wyniki niedawnych badań wskazują, że choroby nerek są nawet częstsze i jak dotąd nie były odpowiednio diagnozowane.27 Test IDEXX SDMA ułatwia wczesne rozpoznawanie chorób nerek u większej liczby zwierząt, przy czym częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem zwierząt. W miarę postępu choroby nerek będzie także wzrastać stężenie kreatyniny.

• Częstość występowania podwyższonego stężenia SDMA u psów
Podwyższone stężenie SDMA występuje u około 11% psów. Częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem, wśród psów w grupach wiekowych 1-6 lat i 7-9 lat wynosi 7%, w grupie wiekowej 10-11 lat – 11%, a następnie częstość występowania wzrasta z każdym rokiem, od 16% u psów 12-letnich, do 42% u psów 15-letnich lub starszych.8

• Częstość występowania podwyższonego stężenia SDMA u kotów
Podwyższone stężenie SDMA stwierdza się u około 26% kotów. Podobnie jak u psów, częstość występowania wzrasta z wiekiem, u kotów w grupie wiekowej 1-5 lat wynosi 10%, w grupie wiekowej 6-9 lat – 13%, w grupie wiekowej 10-11 lat – 17%, w grupie wiekowej 12-13 lat – 24%, a następnie częstość występowania wzrasta z każdym rokiem, od 33% u kotów 14-letnich, do 67% u kotów 18-letnich lub starszych.8

Wzrost stężenia SDMA wskazuje na obniżoną funkcję nerek w wyniku ostrego urazu (AKI), przewlekłej choroby nerek (CKD) lub obu tych stanów i nigdy nie należy go ignorować. Stężenie SDMA IDEXX powyżej zakresu referencyjnego wymaga podjęcia działań zmierzających do zbadania, wdrożenia leczenia i monitorowania przy wykorzystaniu algorytmu diagnostycznego IDEXX SDMA.

Zgodnie z protokołem IMM najpierw należy przeprowadzić pełne badanie moczu (o ile nie zostało już wykonane).

Gdy stężenie SDMA wynosi ≥ 20 µg/dl

• Choroba nerek jest prawdopodobna i należy podjąć natychmiastowe działania, postępując zgodnie z protokołem IMM algorytmu diagnostycznego testu IDEXX SDMA: zbierz informacje, rozpocznij postępowanie i monitoruj (investigate, manage, and monitor, IMM), tak, jak opisano poniżej.

Gdy stężenie SDMA wynosi 15-19 µg/dl

• Sprawdź, czy występują inne objawy choroby nerek, w tym: objawy kliniczne lub wyniki badania fizykalnego; zwiększające się stężenie kreatyniny w zakresie referencyjnym lub azotemia; zmiany moczu, takie jak niewłaściwy ciężar właściwy moczu, aktywny osad moczu lub białkomocz; albo nieprawidłowe wyniki badania obrazowego nerek. Wyniki te wskazują, że choroba nerek jest prawdopodobna i że niezwłocznie należy podjąć działania zgodnie z opisanym poniżej protokołem IMM.
• Jeśli nie występują żadne inne oznaki choroby nerek, należy ponownie sprawdzić stężenie SDMA po 2-4 tygodniach. 
• Jeśli przy powtórnym badaniu stężenie SDMA jest nadal podwyższone, należy działać natychmiast, zakładając prawdopodobną chorobę nerek i zastosować protokół IMM algorytmu diagnostycznego IDEXX SDMA:

•  I — Investigate: wyjaśnienie przyczyn leżących u podstaw choroby nerek, zwłaszcza tych, które można łatwiej wyeliminować, jak: zakażenie, niedrożność, narażenie na toksyny lub leki a także rozpoznanie czynników zakłócających pracę nerek przez zbadanie stanu nawodnienia, ciśnienia krwi oraz potencjalnych chorób tarczycy.
• M —  Manage: wczesna diagnoza pozwala wdrożyć odpowiednie postępowanie lub leczyć przyczyny leżące u podstaw zaburzenia czynności nerek oraz umożliwia zastosowanie środków ostrożności, zwłaszcza w odniesieniu do stosowanych leków oraz anestezji.
• M — Monitor: monitorowanie pacjenta we wskazany sposób, w zależności od rozpoczętego leczenia rozpoznanych chorób lub stanów wzbudzających podejrzenie.

Jeśli zarówno wyniki testu IDEXX SDMA, jak i stężenie kreatyniny mieszczą się w zakresach referencyjnych, choroba nerek jest mało prawdopodobna. Jeśli zarówno wynik IDEXX SDMA oraz/lub stężenia kreatyniny są bliskie górnej granicy zakresu referencyjnego lub wzrastały z czasem w obrębie zakresu referencyjnego, nie można wykluczyć choroby nerek we wczesnym stadium. Należy przeprowadzić pełne badanie moczu, aby stwierdzić, czy nie ma innych dowodów potwierdzających chorobę nerek.

Takie połączenie wyników zdarza się rzadko. Stężenie SDMA może być obniżone, jeśli dojdzie do hemolizy. Zmienność biologiczna i testowa zarówno SDMA, jak i kreatyniny, może powodować, że stężenia obu parametrów będą oscylować wokół górnej granicy przedziału wartości referencyjnych; można to obserwować w przypadku dobrze leczonej, stabilnej CKD, a wyniki prawdopodobnie będą stawać się spójniejsze w miarę postępu choroby. Mocno umięśnione psy o prawidłowej funkcji nerek mogą mieć normatywne stężenie SDMA, a kreatyninę przekraczającą granicę zakresu referencyjnego. Podwyższone stężenie kreatyniny może wystąpić po posiłku. Jeśli nadal zachodzi podejrzenie wystąpienia chorób nerek, należy przeprowadzić pełne badanie moczu w celu wykrycia zmian wartości ciężaru właściwego moczu, proteinurii lub innych wskaźników choroby nerek.

Punkt 6: Kolejne działania: Badanie mające na celu analizę przyczyn zwiększonego stężenia SDMA w teście IDEXX

Do zmian świadczących o chorobie nerek należą między innymi:
• Nieprawidłowe stężenie moczu – USG mniejszy niż 1,030 u psów, 1,035 u kotów.

• Białkomocz – wprawdzie niewielkie ilości białka mogą występować w moczu zdrowych zwierząt, ale białkomocz może świadczyć o chorobie nerek lub innych narządów. W razie stwierdzenia znacznego białkomoczu i jeśli występuje nieaktywny osad, należy przeprowadzić badanie stosunku białka:kreatyniny w moczu (UPC) w celu ilościowego oznaczenia białka oraz dokładnej oceny stanu pacjenta i jego monitorowania.

Glukozuria (bez hiperglikemii) – przetrwała glukozuria nerkowa może wskazywać na uszkodzenie kanalików z powodu infekcji nerek, jak w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek lub leptospirozy, ekspozycji na potencjalne toksyny (np. suszone mięso czy metale ciężkie) albo, rzadziej, w przypadku wrodzonej glikozurii nerkowej.

Aktywny osad moczu – stwierdzenie ropomoczu lub bakteriomoczu w jałowo pobranej próbce wskazuje na infekcję układu moczowego, należy wtedy przeprowadzić badanie na posiew i antybiogram. Znaczenie hematurii oraz obecności kryształów i komórek nabłonkowych zależeć będzie od metody pobrania moczu i jego przechowywania. Znaczenie występowania wałeczków zależy od rodzaju wałeczków i ich liczby.

Leptospiroza jest częstą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek i choroby wątroby związanej z zapaleniem naczyń. Rzadziej, gdy u pacjenta występują minimalne objawy, może przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego. Badania w kierunku przewlekłego stanu zapalenia spowodowanego leptospirozą są najbardziej uzasadnione u zwierząt nieszczepionych regularnie na leptospirozę, które wchodzą w interakcje z dzikimi zwierzętami i mają dostęp do zakażonych źródeł wody oraz które mają choroby z gorączką w wywiadzie. Do wyników pełnego badania moczu mogą należeć cukromocz, białkomocz, wałeczki ziarniste, krwiomocz i ropomocz. Zaleca się przeprowadzenie badania zarówno w kierunku antygenu za pomocą testu Leptospira spp. RealPCR z krwi pełnej i moczu, jak i testu w kierunku przeciwciał za pomocą SNAP Lepto Test lub Leptospira spp. ELISA z surowicy. Przeprowadzanie testu w kierunku leptospirozy u pacjentów z ostrą lub przewlekłą chorobą nerek jest uzasadnione zagrożeniem chorobą odzwierzęcą i możliwością postępu choroby.

Przeprowadzenie testu w kierunku boreliozy za pomocą SNAP 4Dx Plus Test jest właściwym postępowaniem w przypadku wszystkich psów z białkomoczem. Boreliozowe zapalenie nerek może mieć postać ostrą, stabilną lub nefropatii z utratą białka. Ostre objawy są nieswoiste, mogą do nich należeć wymioty, jadłowstręt i śpiączka. Niektóre psy mogą wykazywać mniej wyraźne lub przewlekłe objawy, postępujące powoli, przez tygodnie lub miesiące. Badania moczu wykazują białkomocz ze zmiennym stężeniem moczu, krwiomocz, ropomocz, obecność bilirubiny w moczu i glukozurię. Wczesne rozpoznanie i leczenie boreliozowego zapalenia nerek może umożliwić skuteczne leczenie tego często powodującego zgon powikłania zakażenia boreliozą.

Przeprowadzanie testów SNAP 4Dx Plus Test w kierunku częstych chorób zakaźnych łączonych z kłębuszkowym zapaleniem nerek jest zgodne z zalecaniami diagnostycznymi opracowanymi przez IRIS.28 Test SNAP 4Dx Plus pozwala przeprowadzić badania w kierunku sześciu chorób zakaźnych przenoszonych przez wektory, w tym boreliozy, dirofilariozy i chorób wywoływanych przez Ehrlichia canisEhrlichia ewingiiAnaplasma phagocytophilumAnaplasma platys.

Badanie w kierunku retrowirusa jest zalecane przez Amerykańskie Towarzystwo Lekarzy Kotów do stosowania u wszystkich chorych kotów, niezależnie od ich stylu życia, wcześniejszego wywiadu lub wcześniejszych zakażeń wirusowych.29 FeLV jest swoistym czynnikiem ryzyka kłębuszkowego zapalenia nerek (GN); zarówno FeLV, jak i FIV zwiększają ryzyko chłoniaka i zaburzeń mieloproliferacyjnych, które także mogą przyczyniać się do GN. Również zakażenie dirofilariozą może być przyczyną GN. Badania w kierunku dirofilariozy, FeLV i FIV – test SNAP Feline Triple.

Obrazowanie nerek zaleca się w celu rozpoznania występowania kamieni nerkowych, odmiedniczkowego zapalenia nerek, nowotworów i dysplazji nerek, kłębuszkowego zapalenia nerek lub innych nieprawidłowości strukturalnych, które mogłyby przyczynić się do choroby nerek. Wskazuje się, że rozpoczęcie leczenia kamicy nerkowej i odmiedniczkowego zapalenia nerek znacząco poprawia rezultaty. Radiografia i USG jamy brzusznej stosowane łącznie są najlepsza metodą określania wielkości nerek i ich architektury.

Pomocne może być podkreślenie, że test jest bardzo niedrogi, jeśli wziąć pod uwagę znaczenie potencjalnych informacji, które można uzyskać, że charakteryzuje się niskim stosunkiem kosztów do korzyści. Wyniki pełnego badania moczu powinny być częścią podstawowych badań diagnostycznych (ang. minimum database) w ramach wszystkich rutynowych przesiewowych badań profilaktycznych oraz w badaniach chorych psów i kotów. Pacjenci z chorobą nerek mogą wykazywać niewiele objawów klinicznych, ale dane z badania moczu mogą stanowić dodatkowe dowody obecności choroby nerek i, być może, pomóc w ustaleniu etiologii.

Niewłaściwie zagęszczany mocz jest jednym z najczęściej stwierdzanych objawów, gdy czynność nerek ulegnie obniżeniu o ok. 67%,10 kiedy stężenie SDMA jest już zwykle podwyższone, a zanim dojdzie do azotemii. Rozpoznanie białkomoczu przy braku zapalenia lub znacznej hematurii możliwe jest dzięki testowi UPC. Występowanie ropomoczu z bakteriomoczem lub bez wskazuje na potrzebę wykonania posiewu moczu i sporządzenia antybiogramu. O potrzebie przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki świadczyć też może stwierdzenie obecności kryształków lub wałeczków w moczu. Często samo pobranie próbki moczu może być wyzwaniem. W przypadku psów można poprosić właściciela o pobranie paru kropli moczu porannego do czystego lub jałowego pojemnika. W przypadku kotów właściciel może przynieść próbkę z czystej kuwety lub można zbadać palpacyjnie pęcherz i znaleźć miejsce do pobrania próbki moczu przez nakłucie pęcherza; kontrola ultrasonograficzna przy nakłuciu nie jest niezbędna.

Punkt 7: Znaczenie testu SDMA IDEXX w leczeniu choroby nerek

Wytyczne IRIS dotyczące CKD obecnie uwzględniają SDMA. SDMA została uznana przez IRIS, międzynarodową radę 15 niezależnych lekarzy weterynarii, specjalizujących się w nefrologii weterynaryjnej, za cenne narzędzie do identyfikacji u psów i kotów CKD w stadium 1 wg. klasyfikacji IRIS, które ułatwia prawidłowe określanie stadiów CKD u pacjentów z niedowagą. Do wytycznych IRIS dotyczących CKD włączono następujące uwagi interpretacyjne na temat wykorzystywania SDMA do celów diagnostycznych i terapeutycznych (2015).

Stężenie SDMA we krwi (osoczu lub surowicy) może być czulszym biomarkerem czynności nerek niż stężenie kreatyniny w krwi. Stale podwyższone stężenie SDMA powyżej 14 µg/dl wskazuje na obniżenie czynności nerek i może być powodem uznania psa lub kota z wartościami stężenia kreatyniny odpowiednio <1,4 or <1,6 mg/dl za chorego na CKD w stadium 1 wg. IRIS.

U pacjentów o złych ocenach kondycji ciała, w Stadium 2 wg. IRIS, SDMA ≥25 µg/dl może wskazywać na niedoszacowanie stopnia obniżenia czynności nerek. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zalecenia dotyczące leczenia, podane dla Stadium 3 CKD wg. IRIS.

U pacjentów o złych ocenach stanu organizmu, w Stadium 3 wg. IRIS, SDMA ≥45 µg/dl może wskazywać na niedoszacowanie stopnia obniżenia czynności nerek. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zalecenia dotyczące leczenia, podane dla Stadium 4 CKD wg. IRIS.

Niniejsze dodatki do wytycznych mają charakter wstępny, są oparte na wczesnych danych, uzyskanych na podstawie przypadków stosowania badania stężenia SDMA u pacjentów weterynaryjnych. IRIS zaktualizuje te dokumenty, gdy lekarze weterynarii nabiorą doświadczenia w stosowaniu SDMA łącznie z od dawna uznanym markerem – stężeniem kreatyniny, w diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu CKD u psów i kotów.

Dowiedz się więcej na temat Wytycznych IRIS.

Stężenie jest silnie skorelowane z GFR. A zatem, jeśli dany lek, np. diuretyk, poprawia GFR, stężenie SDMA powinno się zmniejszyć. Jeśli dany lek, np. środek uspokajający, powoduje obniżenie GFR, stężenie SDMA powinno wzrosnąć.

Test IDEXX SDMA jest czułym markerem nerkowym, który ułatwia rozpoznanie choroby nerek u psów i kotów. W razie rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek należy odpowiednio leczyć przyczynę. Jeśli rozpoznano CKD a stężenie SDMA i kreatyniny pozostają podwyższone ale stabilne, należy określić stadium choroby, opierając się na wytycznych IRIS CKD. Następnie, opierając się na swoim doświadczeniu klinicznym z leczeniem wczesnej choroby nerek i stosując aktualne wytyczne terapeutyczne IRIS, ustal odpowiednie leczenie.

Dieta lecznicza jest ważnym elementem w leczeniu CKD u psów i kotów. Diety lecznicze stosowane w chorobach nerek zawierają ograniczoną ilość białek i fosforu, są niezakwaszające i często uzupełniane przeciwutleniaczami i kwasami omega-3.

Wybierając odpowiedni moment rozpoczęcia stosowania diety leczniczej u pacjenta z CKD, należy korzystać ze swojego doświadczenia klinicznego i stosować się do wytycznych IRIS dotyczących CKD. Zgodnie z wytycznymi IRIS dotyczącymi leczenia, właściwe jest rozpoczęcie podawania diety leczniczej, gdy psy i koty są w stadium 1 CKD wg. klasyfikacji IRIS i jeśli maja przetrwały białkomocz (stosunek UPC większy niż 0,4 u kotów i 0,5 u psów) lub są w stadium 2 CKD.

Przybywa dowodów, że w przypadku niewykazujących białkomoczu psów i kotów z CKD w Stadium 1 wg. IRIS dieta oszczędzająca nerki może być korzystna. W dwóch niedawnych publikacjach wykazano, że dla psów i kotów z CKD we wczesnym stadium przyjazna dla nerek dieta jest korzystna. 30,31 Stwierdzono, że zwierzęta otrzymujące karmę przeznaczoną do wspomagania zdrowego starzenia się częściej odznaczały się poprawioną lub stabilną czynnością nerek niż zwierzęta otrzymujące karmę wybieraną przez właściciela. W innym niedawnym badaniu stwierdzono, że psy z CKD w stadium 1 w klasyfikacji IRIS karmione przez rok dietą leczniczą chętnie przyjmowały karmę, a czynność ich nerek poprawiła się.32

Rozpoczęcie podawania diety leczniczej oszczędzającej nerki w najwcześniejszym właściwym momencie jest idealnym rozwiązaniem, ponieważ przejście na nową karmę jest łatwiejsze, gdy łaknienie pacjenta jest ciągle dobre. Zasadnicze znaczenie w leczeniu CKD ma utrzymywanie masy ciała i masy mięśni, można to osiągnąć dbając o odpowiednią wartość kaloryczną podawanych posiłków.

Tak, istnieją dwa powszechnie uznawane publikacje opisujące badania przeprowadzone na kotach w 2 lub 3 stadium choroby CKD w klasyfikacji IRIS, z których część była karmiona dietą bytową, a część dietą renoprotekcyjną. W jednym badaniu koty otrzymujące dietę renoprotekcyjną przeżyły 2,4 raza dłużej niż koty na diecie bytowej (średnio 633 wobec 264 dni.33 W innym badaniu monitorowano koty przez dwa lata, w trakcie których żaden z kotów otrzymujących dietę renoprotekcyjną nie miał kryzysu mocznicowego (poważna choroba w przebiegu choroby nerek), ani nie zmarł z powodu choroby nerek, natomiast wśród kotów otrzymujących dietę bytową 26% miało kryzys mocznicowy, a 22% zmarło z powodu choroby nerek.34 Podobne badanie przeprowadzone wśród psów wykazało, że ryzyko wystąpienia kryzysu mocznicowego u psów karmionych dietą renoprotekcyjną było niższe o 75%, a pod koniec 2-letniego badania 65% psów karmionych dieta bytową zmarło z powodu choroby nerek, wobec 33% psów otrzymujących dietę renoprotekcyjną. Psy otrzymujące dietę renoprotekcyjną żyły co najmniej 13 miesięcy dłużej niż psy otrzymujące dietę bytową.35

Stężenie SDMA jest silnie skorelowane z GFR. U psów i kotów wykazano zamiany GFR w zależności od stosowanej diety i odpowiednio zmieniało się także stężenie SDMA. Nie należy jednak oczekiwać, aby na stężenie SDMA niezależnie od GFR miała wpływ zawartość białka w diecie lub krwawienie z przewodu pokarmowego tak, jak to ma miejsce w przypadku BUN.

W przypadku zwierząt o zmienionej funkcji nerek należy zaprzestać podawania NLPZ, innych potencjalnie nefrotoksycznych leków oraz leków pierwotnie wydalanych przez nerki lub stosować je ostrożnie.

Jeśli NLPZ są potrzebne do podtrzymania jakości życia pacjenta z CKD, należy stosować je bardzo ostrożnie. Nigdy nie należy stosować NLPZ u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek. Należy zrozumiale i szczegółowo poinformować właścicieli zwierząt o przepisywanych NLPZ.

Jeśli u pacjentów z CKD stosuje się NLPZ, najlepiej::36
• najpierw stosować inne strategie postępowania przeciwbólowego, łącznie z opiatami, zaleceniem zmniejszenia masy ciała i podawaniem nutraceutyków.
• Stosować najmniejszą skuteczną dawkę lub podawać leki okresowo.
• Unikać innych czynników ryzyka przy podawaniu NLPZ, takich jak znieczulenie ogólne, ograniczenie soli, stosowanie diuretyków, odwodnienie i inne.
• Wybrać NLPZ o niskim ryzyku toksyczności dla przewodu pokarmowego, aby nie spowodować odwodnienia w przebiegu zaburzeń przewodu pokarmowego.
Po wprowadzeniu terapii NLPZ i przed oraz po każdej zmianie dawki monitorować zmiany czynności wątroby oraz nerek, przeprowadzając badanie krwi i pełne badanie moczu.
W razie podejrzenia lub potwierdzenia toksyczności, przerwać stosowanie NLPZ.

Jeśli podczas wykonywania profilu przeznieczuleniowego stwierdzono podwyższone stężenie SDMA, to zaleca się postępowanie zgodne z algorytmem diagnostycznym IDEXX SDMA w celu określenia prawdopodobieństwa choroby nerek oraz zalecanych sposobów badania, postępowania i monitorowania. Jeśli choroba lub czynnik zakłócający zostaną rozpoznane, pacjent przed anestezją powinien najpierw przejść odpowiednio dobraną terapię, mającą na celu stabilizację choroby. Jeśli anestezja jest konieczna w celu przeprowadzenia procedury w trybie pilnym, należy dostosować protokół znieczulenia tak, by wspomagać nerki, zapobiec ich uszkodzeniu oraz zachować funkcję nerek.

Przed anestezją takie stany jak hipowolemia, niedociśnienie, odwodnienie, hypoproteinemia (niskie ciśnienie onkotyczne roztworu koloidalnego) i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej należy wyrównać. Celem jest zapewnienie dostatecznej podaży tlenu do nerek. Osiąga się to przez skupienie się na utrzymaniu krążenia i zdolności do transportu tlenu przez podawanie dożylnie płynów oraz dostarczanie dodatkowego tlenu w czasie anestezji i wybudzania. Należy dokładnie monitorować ciśnienie krwi, częstość akcji serca i rytm, utlenowanie oraz wentylację, należy także zastosować aktywne urządzenie ogrzewające, aby utrzymać temperaturę ciała. Jeśli zachodzi taka potrzeba, można zastosować narkotyczne środki przeciwbólowe.37

Punkt 8: Stosowanie testu SDMA IDEXX do monitorowania pacjentów z chorobą nerek

Więcej informacji w punkcie 5 (Co należy zrobić, jeśli stężenie IDEXX SDMA jest podwyższone?). Zwierzę z podwyższonym stężeniem IDEXX SDMA należy monitorować tak, jak wskazano, z uwzględnieniem terapii rozpoczętych w związku z wszelkimi rozpoznanymi chorobami współwystępującymi lub czynnikami zakłócającymi pracę nerek. Jeśli stan pacjenta jest stabilny i nie rozpoznano żadnych chorób lub czynników interferujących, zgodnie z algorytmem SDMA należy przeprowadzić badanie kontrolne po 2-4 tygodniach. Jeśli w czasie pierwszego badania kontrolnego okaże się, że stężenie w teście IDEXX SDMA powróciło do normy, to prawdopodobnie czynność nerek także wróciła do normy lub przynajmniej uległa poprawie i przyszłe badania kontrolne należy przeprowadzać w zależności od obrazu klinicznego i wdrażanych terapii. Jeśli stężenie SDMA pozostanie podwyższone, ale jest stabilne, można rozpoznać CKD i określić jej stadium na podstawie wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (IRIS), a następnie zastosować odpowiednie leczenie. Jeśli stężenie SDMA nadal wzrasta, to prawdopodobny jest trwający, aktywny proces uszkadzający nerki i należy rozważyć przeprowadzenie dodatkowych badań diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny i sposobu leczenia.

Ponieważ stężenie SDMA jest skorelowane z GFR, będzie zmniejszać się w miarę poprawy czynności nerek w wyniku leczenia i zwiększać się, jeśli mimo zastosowanego leczenia czynność nerek będzie ulegać pogorszeniu. Ogólnie rzecz biorąc, należy oczekiwać podobnego kierunku zmian BUN i stężenia kreatyniny. Na wartość BUN mają jednak większy wpływ czynniki pozanerkowe, takie jak dieta i nawodnienie, a zatem zmiany BUN mogą być mniej swoiste i trudniejsze do interpretacji w czasie leczenia. Na wartości w teście IDEXX SDMA i stężenie kreatyniny dieta ma istotny wpływ tylko, jeśli zmienia się GFR, ale nie – jak w przypadku BUN – gdy nie powoduje ona zmian GFR. W przeciwieństwie do stężenia kreatyniny, na wyniki testu IDEXX SDMA nie ma wpływu mięśniowa masa ciała4,5, a zatem stężenie SDMA jest wiarygodniejszym i czulszym wskaźnikiem czynności nerek, gdy pacjenci tracą beztłuszczową masę ciała, co u pacjentów z zaawansowaną CKD zdarza się często. A zatem stężenie SDMA jest przydatnym wskaźnikiem w monitorowaniu pacjentów z CKD, zwłaszcza tych, u których dochodzi do utraty masy mięśniowej.

Test SDMA został włączony do wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (IRIS) jako źródło danych przydatnych zarówno w diagnozowaniu przewlekłej choroby nerek, jak i przy ustalaniu postępowania. Ponieważ opieranie się na stężeniu kreatyniny może w przypadku zwierząt z niedowagą prowadzić do niedoszacowania stadium CKD, test SDMA może dać pewność, że zwierzęta będą leczone odpowiednio do stadium choroby. Więcej informacji można znaleźć w wytycznych IRIS.

Podobnie jak w przypadku stężenia kreatyniny czy GFR, biologiczna zmienność SDMA u jednego pacjenta między pomiarami wynosi 15-20% na przestrzeni tygodnia lub dłuższego czasu.1 A zatem zmiany muszą być większe od tej wartości, żeby wskazywać na rzeczywistą zmianę i istotną różnicę. Na przykład przy 20% zmienności biologicznej początkowy wynik badania SDMA wynoszący 14 µg/dl może w badaniu kontrolnym przyjąć wartość w zakresie 11–17 µg/dl tylko z powodu zmienności biologicznej, tak jak stężenie kreatyniny 1.5 mg/dl może zmieniać się w zakresie 1.2–1.8 mg/dl.

Jeśli stan kliniczny pacjenta jest stabilny, nie wystąpiły wyraźne różnice wyników badań klinicznych i nie wprowadzono leczenia ani zmienionej diety, a wyniki testu IDEXX SDMA w czasie badania kontrolnego mieszczą się w zakresie referencyjnym, a zmierzona zmiana różni się od wartości wyjściowej o mniej niż 20%, to zmiana prawdopodobnie wynika z naturalnej biologicznej zmienności czynności nerek. Stężenie SDMA, podobnie jak stężenie kreatyniny czy wartości GFR, w ciągu tygodnia lub w dłuższym okresie może zmieniać się między pomiarami u tego samego pacjenta w granicach 15%-20%.1

Jeśli wcześniej w pełnym profilu badań nie stwierdzono nieprawidłowości lub innych oznak choroby nerek, oznacza to, że czynności nerek prawdopodobnie wróciły do normy. W miarę potrzeby należy monitorować wszystkie czynniki zakłócające i procesy chorobowe. Należy rozważyć kolejne badanie kontrolne pacjenta i sprawdzenie czynności nerek za 4-6 miesięcy lub wcześniej, jeśli pojawią się nowe oznaki kliniczne choroby nerek.

Jeśli wcześniej obserwowano nieprawidłowości lub inne objawy choroby nerek, choroba nerek jest nadal prawdopodobna i właściwym postępowaniem jest monitorowanie zgodnie z pierwotnym planem. Jeśli nie rozpoznano aktywnego zaburzenia funkcji układu moczowego, to prawdopodobnie pacjent ma stabilną CKD i można kontynuować monitoring zachowawczy oraz przeprowadzić badanie kontrolne po 2-3 miesiącach lub wcześniej, gdyby wystąpiły oznaki postępu choroby lub nieprawidłowości urologiczne.

Należy sprawdzić, czy nie zmniejszyła się masa ciała pacjenta. Na SDMA nie ma wpływu beztłuszczowa masa ciała, natomiast obserwuje się taki wpływ na stężenie kreatyniny.4,5 U zwierząt starszych lub z niedowagą stężenie SDMA jest wiarygodniejszym i czulszym wskaźnikiem czynności nerek niż stężenie kreatyniny.1-3 Zmiany stężenia SDMA do 20% mogą wynikać ze zmienności biologicznej;1 większe zmiany wskazują raczej na rzeczywisty postęp choroby nerek.

Zaleca się przeprowadzenie pełnego badania fizykalnego (w tym sprawdzenie masy ciała i oceny stanu mięśni), szczegółowego wywiadu (w tym dostęp do potencjalnie nefrotoksycznych leków lub substancji) oraz pełnego badania moczu (jeśli nie zostało przeprowadzono wcześniej) w celu ustalenia występowania aktywnego uszkodzenia nerek i przyczyny postępu choroby. Takie badania mogą także pomóc rozpoznać choroby współistniejące lub czynniki zakłócające, których nie zdiagnozowano wcześniej.

Bibliografia

  1. Nabity MB, Lees GE, Boggess M, et al. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for early detection of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1036-1044.
  2. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1676-1683.
  3. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Almes K, Jewell DE. Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2016;30(3):794-802.
  4. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Yu S, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium-chain triglycerides. Vet J. 2014;202(3):588–596.
  5. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Melendez LD, Jewell DE. Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(3):808–814.
  6. Yerramilli M, Yerramilli M, Obare E, Jewell DE, Hall JA. Symmetric dimethylarginine (SDMA) increases earlier than serum creatinine in dogs with chronic kidney disease (CKD). [ACVIM Abstract NU-42]. J Vet Intern Med. 2014;28(3):1084-1085.
  7. Williams T. Chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. Clin Brief. Wrzesień 2015:10–12.
  8. Dane z badań własnych w IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, Maine USA.
  9. Braff J, Obare E, Yerramilli M, Elliott J, Yerramilli M. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1699-1701.
  10. Watson ADJ, Lefebvre HP, Elliot J. Using urine specific gravity. International Renal Interest Society website. http://iris-kidney.com/education/urine_specific_gravity.html. Zmieniono: 2015 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  11. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GE, Vaden SL, American College of Veterinary Internal Medicine. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med. 2005;19(3):377-385.
  12. Rentko V, Nabity M, Yerramilli M, et al. Determination of serum symmetric dimethylarginine reference limit in clinically healthy dogs [ACVIM Abstract P-7]. J Vet Intern Med. 2013;27(3):750.
  13. Patch D, Obare E, Xie H, et al. High throughput immunoassay that correlates to gold standard liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS) assay for the chronic kidney disease (CKD) marker symmetric dimethylarginine (SDMA) [ACVIM Abstract NU-19]. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1216.
  14. Khalil MA, Latif H, Rehman A, et al. Acute kidney injury in lymphoma: a single centre experience. Int J Nephrol. 2014;2014:272961. www.hindawi.com/journals/ijn/2014/272961/. Opublikowano: poniedziałek, 3 lutego 2014 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  15. Lahoti A, Kantarjian H, Salahudeen AK, et al. Predictors and outcome of acute kidney injury in patients with acute myelogenous leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome. Cancer. 2010;116(17):4063–4068.
  16. Sellin L, Friedl C, Klein G, Waldherr R, Rump LC, Weiner SM. Acute renal failure due to a malignant lymphoma infiltration uncovered by renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(10):2657-2660.
  17. Luciano RL, Brewster UC. Kidney involvement in leukemia and lymphoma. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(1):27-35.
  18. Yerramilli M, Yerramilli M, Farace G, et al. Symmetric dimethylarginine (SDMA) as kidney biomarker in canine and feline cancer. Referat przedstawiony na: 26th Congress of the European College of Veterinary Internal Medicine-Companion Animals; 8–10 września, 2016; Gothenburg, Sweden.
  19. Blackwell S, O’Reilly DS, Reid D, Talwar D. Plasma dimethylarginines during the acute inflammatory response. Eur J Clin Invest. 2011;41(6):635-641.
  20. Mookerjee RP, Malaki M, Davies NA, et al. Increasing dimethylarginine levels are associated with adverse clinical outcome in severe alcoholic hepatitis. Hepatology. 2007;45(1):62-71.
  21. Lluch P, Mauricio MD, Vila JM, et al. Accumulation of symmetric dimethylarginine in hepatorenal syndrome. Exp Biol Med (Maywood). 2006;231(1):70–75
  22. Meinitzer A, Kielstein JT, Pilz S, et al. Symmetrical and asymmetrical dimethylarginine as predictors for mortality in patients referred for coronary angiography: the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health study. Clin Chem. 2011;57(1):112–121.
  23. Cavalca V, Veglia F, Squellerio I, et al. Circulating levels of dimethylarginines, chronic kidney disease and long-term clinical outcome in non-ST-elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(11):e48499. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0048499. Opublikowano: poniedziałek, 19 listopada 2012 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  24. Rytlewski K, Olszanecki R, Korbut R, Zdebski Z. Effects of prolonged oral supplementation with l-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur J Clin Invest. 2005;35(1):32-37.
  25. Lulich JP, Osborne CA, O'Brien TD, Polzin DJ. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Contin Educ Pract Vet. 1992;14(2):127-153.
  26. Brown SA. Renal dysfunction in small animals. Witryna firmy Merck z instrukcjami dla lekarzy weterynarii. www.merckvetmanual.com/urinary_system/noninfectious_diseases_of_the_urinary_system_in_small_animals/renal_dysfunction_in_small_animals.html. Aktualizacja: październik 2013 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  27. Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, Gruen ME, Marks SL. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg. 2014;16(6):465–472.
  28. IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, Lees GE, van Dongen AM. Consensus recommendations for the diagnostic investigation of dogs with suspected glomerular disease. J Vet Intern Med. 2013;27(Suppl 1):S19–S26.
  29. Levy J, Crawford C, Hartmann K, et al. 2008 American Association of Feline Practitioners' feline retrovirus management guidelines. J Feline Med Surg. 2008,10(3):300–316.
  30. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric dogs. PLoS One. 2016;11(4):e0153653. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0153654. Opublikowano: 14 kwietnia 2016 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  31. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric cats. PLoS One. 2016;11(4):e0153654. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0153654. Opublikowano: 14 kwietnia 2016 r. Dostęp: poniedziałek, 28 listopada 2016 r.
  32. Hall JA, Fritsch DA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. A longitudinal study on the acceptance and effects of a therapeutic renal food in pet dogs with IRIS-Stage 1 chronic kidney disease. J Anim Physiol Anim Nutr. W druku.
  33. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract. 2000;41(6):235–242.
  34. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. JAVMA. 2006;229(6):949–957.
  35. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. JAVMA. 2002:220(8):1163–1170.
  36. Brown SA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in kidney disease. W: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. 15th ed. St Louis, MO: Saunders; 2014:863–867.
  37. Rezende M, Mama K. Anesthesia for patients with renal disease. Clin Brief. March 2015:41–44.